حاکمیت بالینی(وبلاگ سلامت)

آميودارون                                         AMIODARONE HCL نام تجاري:  Cordarone

طبقه بندي درماني: ضد آريتمي، بطني و فوق بطني

طبقه بندي مصرف در حاملگي: D

فراورده ژنريك ايران

Injection: 150 mg/3ml

Tab: 200 mg

مكانيسم اثر

آميودارون در دهه 1980 به منظور درمان اختلال ضربان و ريتم قلب ساخته شد. اين دارو تكانه هاي عصبي ماهيچه قلب را كاهش مي دهد. آميودارون با اثر مستقيم بر بافتها، بدون تأثير بارز بر پتانسيل غشاء، طول مدت پتانسيل عمل و دوره تحريك ناپذيري را در فيبرهاي انقباضي دهليز و بطن طولاني مي كند. همچنين باعث مهار آدرنژيك و كانالهاي كلسيم مي گردد. در بيماران مبتلا به سندرم W-P-W نيز تحريك پذيري بافت مسير فرعي را طولاني كرده و سرعت هدايت را در اين بافتها كند مي كند.

موارد مصرف

* در درمان تاكيكاردي با كمپلكس باريك ناشي از مكانيسم چرخشي (reentry SVT) زماني كه مانورهاي واگال، آدنوزين و داروهاي بلوك كننده گرة AV مؤثر نباشند.

* تاكيكاردي بطني پايدار.

* تاکیکاردی بطنی پلی مورفیک با فاصلة QT نرمال.

* تاکیکاردی همراه سندرم ولف- پارکینسون- وایت (W-P-W).

* تاکیکاردی با کمپلکس QRS پهن با علت نامشخص.

* فلاتر دهلیزی و فیبریلاسیون دهلیزی در موارد مقاوم به سایر درمانها (دیلتیازم، وراپامیل، بتابلوکرها، دیگوکسین)، یا وجود منع مصرف آنها و یا خصوصاً در زمینة نارسایی شدید بطن چپ (کسر تخلیه ای کمتر از 30%).

*تاکیکارئی بطنی ناپایدار و فیبریلاسیون بطنی که به CPR، شوک و وازوپرسورها (اپی نفرین و یا وازوپرسن) پاسخ نداده است.

نکته: آمپودارون در مبتلایان به اختلال عملکرد بطن چپ بی خطر است و درمان انتخابی در این بیماران می باشد.

نکته: تحقیقات جدید آمپودارون (وریدی) را اولین داروی انتخابی در درمان تاکیکاردی بطنی پایدار، تاکیکاردی بطنی پلی مورفیک با فاصلة QT نرمال، تاکیکاردی همراه سندرم ولف- پارکینسون- وایت، تاکیکاردی با کمپلکس QRS پهن با نوع نامشخص معرفی کرده اند. آمپودارون در مقایسه با سایر داروهای ضد آریتمی از کارایی بیشتر و عوارض جانبی پروآریتمیک کمتری برخوردار است (انجمن قلب آمریکا 2005 و انجمن احیاء اروپا 2005).

مقدار مصرف

تاکی آریتمی با وضعیت همودینامیک پایدار

تزریقی:

بالغین: g1 در عرض 24 ساعت به صورت زیر انفوزیون شود.

دوز حمله ای سریع: مقدار حمله ای mg150 در طی 10 دقیقه انفوزیون می گردد(با سرعت mg/min15) و به دنبال آن mg/min 1 به مدت 6 ساعت (mg 360 در طی 6 ساعت) و سپس mg/min 5/0 به مدت 18 ساعت (mg 540 ظرف 18 ساعت) انفوزیون شود.

* در صورت نياز (براي موارد مقاوم و عود كننده) مي توان دوز حمله اي را هر 10 دقيقه تكرار نمود.

* حداكثر دوزي كه توليد كنندگان اين دارو پيشنهاد كرده اند g2/2 در روز مي باشد.

تاكيكاردي بطني ناپايدار و فيبريلاسيون بطني كه به CPR، شوك و وازوپرسورها (اپي نفرين و يا وازوپرسن) پاسخ نداده اند.

بالغين: يك دوز اولية mg300 به صورت وريدي در طي چند ثانيه تجويز شود و در صورت لزوم مي توان دوز دوم با مقدار mg150 به صورت داخل وريدي سريع تجويز نمود، سپس mg900 در عرض 24 ساعت انفوزيون شود (تا حداكثر دوز 2/2 گرم در 24 ساعت). (انجمن قلب آمريكا 2005 و انجمن احياء اروپا 2005)

خوراكي:

دوز حمله اي: mg1600-800 روزانه در يك يا دو نوبت به مدت 1 تا 3 هفته؛در صورتي كه آريتمي بيمار به خوبي كنترل شده باشد يا اينكه عوارض جانبي دارو بروز كرده باشد، مقدارآن را به mg800-600 روزانه در يك يا دو نوبت كاهش داده و تا 1 ماه  ادامه مي يابد و سپس درمان نگه دارنده با مقدار mg400-200 روزانه در يك يا دو نوبت منقسم تجويز شود).

نكته: در پيشگيري از عود تاكيكاردي و يا فيبريلاسيون بطني آميودارون مؤثرتر از ساير داروها است.

نكته: تاكيكاردي بطني كه در زمينه انفاركتوس ميوكارد و يا ايسكمي رخ مي دهد، به درمان ايسكمي پاسخ مي دهد و معمولاً احتياج به درمان ضد آیيتمي طولاني مدت ندارد.

توجه: در مواردي كه آیيتمي مهلك بيمار با يك دارو، بهبودي كاملي پيدا نكرده است و به درمان تك دارويي مقاوم مي باشد، ممكن است تجويز همزمان آميودارون با داروهاي ضدآريتمي ديگر ضرورت داشته باشد. در اين موارد پس از اضافه كردن آميودارون به رژيم قبلي، 50-30 درصد از دوز داروي قبلي كم كنيد و چندين روز به همين ترتيب ادامه دهيد و سپس در صورتي كه آريتمي بيمار به آيودارون پاسخ داده باشد مي توانيد داروي قبلي را قطع نمائيد.

توجه: انجمن قلب آمريكا (2005) و انجمن احياء اروپا (2005) آميودارون را اولين داروي ضدآريتمي براي VF و VT مقاوم و عود كننده كه به CPR، شوك و وازوپرسورها (اپي نفرين و يا وازوپرسين) پاسخ نداده است، معرفي كرده است(كلاس IIb).

* بدون تجويز دوز حمله اي، چندين هفته يا ماه وقت لازم است كه اثرات ضد آريتمي اين دارو شروع شود. تجويز دوز هاي حمله اي به صورت وريدي يا خوراكي باعث زودتر ظاهر دن اثرات دارو مي شود.

* تبديل فرم تزريقي آميودارون به فرم خوراكي: تزريق وريدي آميودارون جهت كنترل حاد آريتمي به كار مي رود. اكثر بيماران 96-48 ساع نياز به درمان وريدي دارند ولي گاهي اوقات با رعايت احتياط مي توان به مدت طولاني تري از اين روش استفاده كرد. جهت تبديل دوز خوراكي به دوز تزريقي بادي به طول مدت دوز تزريقي توجه شود.

تبديل دوز تزريقي به دوز خوراكي

طول مدت دوز تزريقي [1] دوز خوراكي

كمتر از 1 هفته                              mg/day 1600-800

1 تا 3 هفته                         mg/day 800-600

بيشتر از 3 هفته[2]                  mg/day 400

فارموكوكينتيك

جذب آميودارون از راه خوراكي، آهسته و متغير است. سرعت دستيابي به غلظت پلاسمايي يكنواخت و درماني، كند و دفع دارو طولاني است. پيوند دارو با پروتئين بسير زياد است. متابوليسم اين دارو كبدي است و نيمه عمر آن خيلي طولاني مي باشد (به طور متوسط 53 روز). طول مدت اثر متغير (هفته ها تا ماهها) است.

روش مصرف

خوراكي

شروع اثر

 3-1 هفته

اوج اثر

7-3 ساعت

مدت اثر

1 ماه

نيمه عمر

100-15 روز

روش مصرف

تزريقي

شروع اثر

فوري

اوج اثر

10 دقيقه

مدت اثر

در مدت انفوزيون

نيمه عمر

2/68-8/4 ساعت

موارد منع مصرف

براديكاردي سينوسي، بلوك سينوسي- دهليزي، اختلالات شديد هدايتي يا بيماري گره سينوسي (مگر اين كه بيمار ضربان ساز مصنوعي داشته باشد)، اختلال در عملكرد تيروئيد و حساسيت به يد (آميودارون يك داروي حاوي يد بوده و به همين جهت در اختلال تيروئيد و حساسيت به يد منع مصرف دارد)، اختلالات شديد دستگاه تنفسي، كلاپس گردش خون، نارسايي احتقاني قلب و افت شديد فشار خون شرياني.

موارد احتياط: نارسايي قلب، عيب كار كليه، بيماران سالخورده، براديكاردي شديد و اختلالات هدايتي قلب(به ويژه با مصرف مقادير زياد) و پورفيري.

نكته: استفاده بلند مدت از اين دارو عوارض جانبي متعددي بر چشم، ريه، غده تيروئيد و كبد و پوست دارد.

عوارض جانبي:

خوراكي:

عوارض شايع: مسموميت شديد ريوي (پنوموني، التهاب كيسه هاي هوايي)، بدحالي، خستگي، مسموميت بينايي 10% (رسوب قرنيه، تاري ديد، افزايش حساسيت به نور)، تهوع، تغيير در آنزيمهاي كبدي، سردرد،  حساسيت به نور.

عوارض مهم: مسموميت شديد ريوي(پنوموني، التهاب كيسه هاي هوايي)، آريتمي، نارسايي قلبي، اختلالات هدايتي قلب، يست سينوسي، مسموميت عصبي(آتاكسي، ترمور دستها، پارستزي و ضعف دستها و پاها) 20 تا 40%، مسمويت كبدي.

ساير عوارض: كم كاري تيروئيد 10% (افزايش وزن، خستگي، پوست خشك، حساسيت به سرما)، پركاري تيروئيد 10 تا 15% (كاهش وزن، بي خوابي، عصبي شدن، حساسيت به گرما)2%، يبوست 25%، تهوع، استفراغ، احساس طعم فلزي در دهان، لرزش، كابوس، سرگيجه، سردرد، بي خوابي، التهاب اپيديديم، بي نظمي حركات عضلاني، بثورات جلدي، التهاب عروق، كاهش پلاكت خون، افزايش زمان پروترومبين، آنافيلاكسي (با تزريق سريع)، اسپاسم برونش، آپنه و آگرانولوسيتوز.

تزريقي:

عوارض شايع: هيپوتانسيون، براديكاردي، ايست قلبي، آسيستول و شوك كارديوژنيك.

عوارض مهم: علاوه بر موارد فوق براديكاردي، اختلال در نتايج آزمونهاي عملكرد كبدي و بلوك AV يا درون بطني.

نكته:آميودارون ممكن است باعث بروز و يا تشديد هيپوتيروئيدي و يا هيپرتيروئيدي شود. در صورت بروز هيپوتيروئيدي متناسب با شرايط بيمار از هورمون هاي تيروئيدي استفاده مي شود و دوز آميودارون كم و يا قطع مي شود. هيپرتيروئيدي ممكن است سبب بروز و يا تشديد آريتمي شود و خطرناكتر است. در بيماراني كه اين دارو را مصرف مي كنند در صورت بروز آريتمي، احتمال وجود هيپرتيروئيدي را مدنظر داشته باشيد. در هيپرتيروئيدي ناشي از آميودارون نمي توان از يد راديواكتيو جهت درمان استفاده كرد.

نكته: خطرناكترين عارضة آميودارون (خوراكي) پنوموني انترستيسيل ريه مي باشد و بيشتر در كساني رخ مي دهد كه قبلاً عارضة ريوي داشته اند و اگر در مراحل ابتدايي تشخيص داده شود با قطع دارو قابل برگشت است. تستهاي فونكسيون ريه غير اختصاصي هستند و در تشخيص عوارض ريوي دارو چندان كمك كننده نيستند. بهترين روش كنترل عارضة فوق، راديوگرافي قفسة سينه هر 3 ماه مي باشد. سميت ريوي اين دارو ممكن است كشنده باشد.

نكته: به دليل آثار نامطلوب و جدي، شكل خوراكي آميودارون آخرين داروي انتخابي به ويژه در درمان طولاني مدت مي باشد.

توجه: عوارض جانبي مهم و شايع اين دارو در طي انفوزيون، هيپوتانسيون و براديكاردي مي باشد كه مي توان با انفوزيون آهسته دارو از آن جلوگيري كرد.

تداخلات دارويي:

غلظت پلاسمايي ديگوكسين در صورت مصرف همزمان با آميودارون افزايش مي يابد. اثر انعقادي وارفارين در صورت مصرف همزمان با آميودارون افزايش مي يابد. مصرف همزمان آميودارون با ساير داروهاي ضدآريتمي ممكن است خطر بروز آرذيتمي بطني را افزايش دهد. آميودارون غلظت پلاسمايي كينيدين و پروكائين آميد را افزايش مي دهد. ضعف عضله قلب با مصرف همزمان داروهاي ضدافسردگي سه حلقه اي و فنوتيازين ها با اميودارون افزايش مي يابد. در صورت مصرف همزمان آميودارون با داروهاي مسود كننده گيرنده بتا، ديلتيازم و وراپاميل خطر بروز براديكاردي، انسداد گره دهليزي بطني و ضعف عضله قلب افزايش مي يابد.

توجهات پرستاري

بررسي قبل از تجويز

* به علت كند بودن شروع اثر دارو، مشكل بودن تنظيم مقدار مصرف و احتمال بروز عوارض جانبي شديد، درمان با اين دارو(دوز حمله اي) بايد در بيمارستان شروع شود و بيمار حداقل طي دوره مصرف مقدار حمله اي دارو در بيمارستان بستري باشد. مقدار مصرف دارو براي هر بيمار بايد جداگانه و براساس پاسخ باليني، وجود يا شدت مسموميت و در بعضي حالات براساس غلظت پلاسمايي آميودارون تنظيم شود.

تجويز دارو

* جهت تجويز دوز حمله اي(150 ميلي گرم State) در تاكي آريتمي با وضعيت هموديناميك پايدار، بايد دارو در 100 ميلي ليتر سرم قندي 5% رقيق شود و در طي 10 دقيقه انفوزيون شود.

* جهت تجويز دوز حمله اي (300 ميلي گرم State) در تاكيكاردي بطني ناپايدار و فيبريلاسيون بطني، دارو به صورت مستقيم وريدي در عرض چند ثانيه تزريق شود.

* جهت انفوزيون دارو ترجيحاً از دكستروز 5% استفاده كنيد، ضمن آنكه اين دارو با نرمال سالين نيز سازگار مي باشد.

بررسي اثرات و عوارض دارو

* در هنگام تجويز وريدي، فشار خون و نبض بيمار كنترل شود. هيپوتانسيون و براديكاردي از عوارض جانبي مهم و شايع اين دارو در طي انفوزيون مي باشد.

* فيبروز ريوي در 30-10 درصد از بيماران تحت درمان طولاني مدت با اين دارو رخ مي دهد. اين عارضه معمولاً اگر در مراحل اوليه تشخيص داده شود، برگشت پذير است. بنابراين راديو گرافي قفسه سينه هر 3 ماه توصيه مي شود.

* آميودارون مي تواند سطح آنزيمهاي كبدي (ALT، AST) را افزايش ده. بنابراين انجام آزمونهاي عملكرد كبد در درمان طولاني مدت ضروري است.

* آميودارون مي تواند سبب بروز اختلال در عملكرد تيروئيد شود. بنابراين در طول مصرف آن، هر سه هورمون تيروكسين (T₄)، تري يد و تيرونين(T₃) و هورمون محرك تيروتروپين (TSH) بايد اندازه گيري شوند.

* در صورت بروز تنگي نفس يا پيشرفت آن و همچنين بروز سرفه در بيماراني كه آميودارون مصرف مي كنند، احتمال وجود پنوموني بايد در نظر گرفته شود.

* دوره درمان بايد كامل شود، مصرف دارو حتي درصورت احساس بهبودي بايد طبق دستور پزشك ادامه يابد.

* عارضه حساسيت به نور بيشتردر بيماران با پوست روشن ديده مي شود و به مجموع داروي مصرف شده و طول مدت درمان بستگي دارد.

* در صورت بروز مسموميت عصبي، حساسيت به نور، تهوع، استفراغ و التهاب اپيديدم، كاهش مقدار مصرف و در بعضي موارد قطع مصرف دارو توصيه مي شود.

* عوارض جانبي دارو معمولاً در دوزهاي بالاتر شايع است، اما اغلب با قطع درمان رفع مي شود. گاهي اوقات 4 ماه طول مي كشد تا برخي از عوارض جانبي به كلي رفع گردد.

آموزش به بيمار

* پيگمانتاسيون آبي- خاكستري پوست (به دنبال مصرف بيش از يك سال) پس از قطع آميودارون به طور آهسته ناپديد مي شود، گاهي اوقات ممكن است بهبودي آن كامل نباشد.

* ترس از نور هنگام استفاده از آميودارون، ممكن است با استفاده از عينك آفتابي تخفيف يابد، اما بعضي از بيماران ممكن است با عينك نيز نتوانند در طي روز از منزل خارج شوند.

* بيمار را از احتمال واكنش به حساسيت به نور(اريتم، خارش) طي مصرف آميودارون آگاه سازيد. براي محافظت بيشتر، با پوشيدن لباس مناسب و استفاده از مواد محافظ در مناطقي كه توسط لباس پوشيده نمي شود به طور فيزيكي از نفوذ اشعه ماوراء بنفش به پوست جلوگيري مي كنند (براي مثال: اكسيدتيتانيوم يا تركيبات روي) و همچنين از قرار گرفتن در معرض تابش مستقيم نور خورشيد و لامپ هاي خورشيدي خودداري شود. طي درمان با دارو و چندماه پس از قطع مصرف آن، از تابش مستقيم خورشيد به پوست بايد جلوگيري شود.

* در آميودارون، نشانه هاي گوارشي معمولاً طي درمان با دوز بالا، به خصوص با دوزهاي ابتدايي بروز مي كند، نشانه ها معمولاً وابسته با دوز بوده و با تجويز دارو در دوزهاي منقسم و همراه با غذا از جمله شير كاهش مي يابند.

* توصيه به رژيم پرفيبر و مايعات فراوان(مگر كنترانديكاسيون داشته باشد) براي پيشگيري از يبوست انجام شود.

شرايط نگهداري:

* دارو در دماي 15 تا 25 درجه سانتيگراد و دور از نور نگهداري شود.

محاسبات دارويي

فرمول تنظيم سرعت انفوزيون با استفاده از پمپ انفوزيون (فرمول شماره 3)

مقدار محلول بايد بر حسب ميلي ليتر باشد.

مقدار داروي تجويز شده بايد برحسب ميلي گرم در ساعت باشد.

مقدار دارو در حلال بايد برحسب ميلي گرم باشد.

مثال: براي بيماري آمپودارون 150 ميلي گرم به صورت يكبار (در عرض 10 دقيقه)، سپس mg360 در طي 6 ساعت (mg/min 1) و mg540 در طي 18 ساعت (mg/min5/0) تجويز شده است. با استفاده از پمپ انفوزيون و سرنگ 50 ميلي ليتري، سرعت انفوزيون درمورد انفوزيون mg360 در طي 6 ساعت، چند ميلي ليتر در ساعت مي باشد؟

Amiodarone 360 mg/min (1mg/min)

360 ميلي گرم آميودارون (2 آمپول به اضافه 60 ميلي گرم از يك آمپول آميودارون) را در سرنگ 50ميلي ليتر با دكستروز 5 درصد حل كرده و سرعت انفوزيون را با توجه به فرمول فوق محاسبه مي شود.

با توجه به اينكه مقدار داروي تجويزي 360ميلي گرم در 6 ساعت مي باشد بنابراين مقدار داروي تجويزي در 1 ساعت 60 ميلي گرم مي باشد.

*  بنابراين وقتي سرعت دستگاه را بر روي ml/h 3/8 تنظيم كنيم مقدار 50 ميلي ليتر محلول داخل سرنگ كه حاوي mg360 آميودارون مي باشد دقيقاً در عرض 6 ساعت انفوزيون مي شود.

توجه: با توجه به اينكه‌امپول آميودارون 150ميلي گرم مي باشد باي تهيه اين دوز (360 ميلي گرم) نياز به 3 آمپول آميودارون داريد، اما متوجه خواهيد شد كه 90ميلي گرم يكي از آمپولها اضافي خواهد ماند. اين مقدار دارو در داخل سرنگ براي استفاده بعدي نگهداري شود. زيرا براي تهيه دوز mg540 نياز به 3 آمپول (450 ميلي گرم) و 90ميلي گرم آميودارون مي باشد.

فرمول تنظيم قطرات انفوزيون با استفاده از ميكروست (فرمول شماره 3)

مقدار محلول بايد بر حسب ميلي ليتر باشد.

مقدار داروي تجويز شده بايد برحسب ميلي گرم در ساعت باشد.

مقدار دارو در حلال بايد برحسب ميلي گرم باشد.

مثال: در مثال فوق در صورت استفاده از ميكروست، سرعت انفوزيون بايد چند قطره در دقيقه تنظيم گردد؟

mg360 در طي 6 ساعت انفوزيون مي گردد. 360ميلي گرم آميودارون را در سرنگ 100 ميلي ليتر با سرم قندي 5 درصد حل كرده و سرعت انفوزيون را با توجه به فرمول فوق محاسبه مي شود.

با توجه به اينكه مقدار داروي تجويزي 360 ميلي گرم در 6 ساعت مي باشد نابراين مقدار داروي تجويزي در 1 ساعت 60 ميلي گرم مي باشد.