حاکمیت بالینی(وبلاگ سلامت)

بیماری التهاب لگن (PID)

PID در اثر صعود میکرو‌ارگانیسم‌های کلونیزه کنندۀ اندوسرویکس به اندومتر و لوله‌های فالوپ ایجاد می‌شود. PID تشخیصی بالینی است و بر ابتلای بیمار به التهاب عفونت دستگاه تناسلی فوقانی دلالت دارد. التهاب ممکن است در هر نقطه‌ای از طیف ایجاد شود و شامل اندومتریت، سالپنژیت و پریتونیت است.

PID به‌طور شایع از طریق میکروارگانیسم‌های منتقل شده از طریق جنسی یعنی نیسریاگونوره و کلامیدیا تراکوماتیس ایجادمی‌گردد.میکروارگانیسم‌های درونزاد (اندوژن)موجوددرواژن، بخصوص میکروارگانیسم‌های BV نیزاغلب از دستگاه تناسلی فوقانی زنان مبتلا به PIDایزوله می شوند. میکروارگانیسم‌های مسبب  BVعبارتند از باکتری‌های بی‌هوازی نظیر پره‌وتلا (Prevotella) و پپتواسترپتوکوک‌ها، به‌اضافه گاردنلا واژینالیس. BV اغلب در زنان مبتلا به PID رخ می‌دهد و تغییر پیچیدۀ ایجاد شده در ولو و واژن ممکن است انتشار بالا روندۀ باکتری‌های پاتوژنیک را از طریق تغییر آنزیمی سد مخاطی سرویکس تسهیل نماید. با شیوع کمتر، پاتوژن‌های تنفسی نظیر هموفیلوس آنفلوانزا، استرپتوکوک‌های گروه A و پنوموکوک‌ها می‌توانند دستگاه تناسلی تحتانی را کلونیزه کنند و سبب ایجاد PID شوند.

میکروارگانیسم‌هایی که از اندوسرویکس منشاء می‌گیرند به داخل اندومتر، لوله‌های فالوپ و پریتوئن صعود می‌کنند و سبب ایجاد PID (اندومتریت سالپنژیت و پریتونیت) می‌شوند.

بطور مرسوم، اساس تشخیص PID عبارتست از علائم و نشانه‌های سه‌گانه، شامل درد لگن، حساسیت (تندرنس) اَدنکس و حساسیت سرویکس در حرکت، و تب، امروزه مشخص شده که در زنان مبتلا به این بیماری تغییرات وسیعی در بسیاری از علائم و نشانه‌ها ایجاد می‌گردد که تشخیص PID حاد را مشکل می‌سازد. بسیاری از زنان مبتلا به PID دارای علائم نامحسوس یا خفیفی هستند و تشخیص PID در آنان واضح نیست. درنتیجه، تأخیر در تشخیص و درمان می‌تواند منجر به عوارض التهابی دستگاه تناسلی فوقانی گردد.

هدف در تشخیص PID، تعیین دستورالعمل‌هایی است که از حساسیت کافی برخوردار باشند، به‌طوری که موارد خفیف نیز تشخیص داده شوند و از سوی دیگر به حد کافی اختصاصی باشند، طوری که از دادن آنتی‌بیوتیک بی‌مورد به بیماران غیرآلوده به عفونت اجتناب گردد. علائم دستگاه ادراری تناسلی ممکن است نشان‌دهندۀ PID باشند؛ بنابراین، باید تشخیص PID را در زنان مبتلا به علائم ادراری تناسلی، شامل درد پایین شکم، ترشح بیش از حد واژینال، منوراژی، متروراژی، تب، لرز و علائم ادراری (و نه محدود به آنها) درنظر داشت. بعضی بیماران ممکن است مبتلا به PIDباشند اما هیچ‌گونه علامتی نداشته باشند.

حساسیت احشای لگنی ، اعم از حساسیت رحم به تنهایی یا همراه با حساسیت آدنکس ، در مبتلایان به PID دیده می شود . حساسیت در حرکت دادن سرویکس حاکی از احتمال وجود التهاب صفاقی است که در هنگامی که پریتوئن در اثرحرکت سرویکس کشیده شده وباعث کشیده شدن آدنکس ، در پریتوئن لگنی می گرددکه باعث ایجاد درد می شود . برسی ترشحات دستگاه تناسلی تحتانی بخش مهمی از ارزیابی  بیمار مبتلا به PID را تشکیل می دهد.ممکن است در زنان مبتلا به PID ، افزایش تعداد لکوسیت های پلی مورفونوکلئر در نمونه مرطوب ترشحات واژن و یا درترشح چرکی مخاطی تشخیص داده می شود .

رژیم های درمانی عفونت های گونوکوکی و کلامیدیابی .

اندوسرویست نیسریاگونوره

سفیکسیم ، mg 400 خوراکی ( دوزه منفرد ) ، یا

سفتریاکسون ، mg 125 داخل عضلانی ( دوز  منفرد ) ، یا

سیپروفلوکساسین ، mg500 خوراکی ( دوز منفرد ) ، یا

اوفلوکساسین ، mg400 خوراکی ( دوز منفرد ) ، یا لووفلوکساسین  mg250 خوراکی در یک دوز منفرد ( کینولون ها نباید در عفونت های اکتساب شده در آسیا یا منطقه اقیانوس آرام ، شامل هاوایی بکار روند ) .

اندوسرویسیت کلامید یا تراکوماتیس

آزیترومایسین ، یک گرم خوراکی ( دوز منفرد ) ، یا

داکسی سیکلین ، mg100 خوراکی دوبار در روز به مدت 7 روز ، یا

افلوکساسین ، mg300 خوراکی ، دوبار در روز به مدت 7 روز ، یا لووفلوکساسین ، mg500 خوراکی به مدت 7 روز

اریترومایسین بیس ، mg500 خوراکی ، 4 بار در روز به مدت 7روز ، یا

اریترومایسین اتیل سوکسینات ، mg800 خوراکی ، 4 بار در روز به مدت 7 روز

ممکن است در زنان مبتلا به علائم شدید ، تست های پیچیده تری به کار رود زیرا تشخیص غیر صحیح می تواند باعث ایجاد عوارض غیرضروری گردد . این تست ها عبارتند از بیوپسی اندومتر جهت تأیید سالپنژیت از طریق دیدن آن .

درمان

رژیم های درمانی PID باید به طور تجربی و وسیع الطیف پاتوژن های احتمالی ، شامل نیسریا گونوره ، کلامید یا تراکوماتیس ، باکتری های گرم منفی اختیاری ( facultativc) ، بی هوازی ها و استرپتوکوک ها را پوشش دهند. بستری نمودن بیمار ، بخصوص در صورت معلوم نبودن تشخیص ، احتمال وجود آبسه لگنی ، شدید بودن علائم بالینی و یا مطمئن نبودن از پیروی بیمار از دستورات سرپایی توصیه می شود . بیماران بستری در بیمارستان را می توان در صورت فروکش نمودن تب ( کمتر از F 5/99 برای مدت بیش از 24 ساعت ) ، طبیعی شدن WBC ، موجود نبودن ریباند تندرنس ، و کاهش واضح حساسیت احشای لگنی در معاینات مکرر مرخص نمود .

باید شرکای جنسی زنان مبتلا به PID از نظر عفونت مجرای ناشی از کلامید یا یاگونوره بررسی و درمان شوند.آزمایشات مجرای ادرارشرکای جنسی زنان مبتلا به PID گونوکوکی ، غیر کلامیدیابی معمولاً وجود یکی ازاین STD ها را نشان می دهد .

معیارهای بالینی جهت تشخیص PID

علائم :

ضرورت ندارد

نشانه ها

حساسیت احشای لگن

لوکوره و یااندوسرویسیت مخاطی چرکی

معیارهای اضافی جهت افزوده شدن حساسیت تشخیص

بیوپسی اندومتر که نشان دهنده اندومتریت باشد

افزایش CRP یا ESR

دمای بالاتر از 38

لکوسیتوز

تست مثبت گونوره یا کلامیدیا

معیارهای کاملتر

اولتراسوند تأیید کننده وجود آبسه لوله ای تخمدانی

اثبات سالپنزیت از طریق مشاهده با لاپاروسکوپی